Diagnose
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 M76.6 tendinopati · S86.0 ruptur. Klinisk diagnose — ultralyd bruges ved tvivl, ikke rutinemæssigt.
Kriterier
Pludseligt smæld bagpå anklen·fornemmelse af et slag bagpå anklen·debut under afsæt·debut under acceleration
Positiv Thompsons test — plantarfleksionen udebliver ved klem om læggen
Palpabel defekt i senen
Kan ikke stå på tå på ét ben
Gradvist indsættende belastningssmerte uden traume
Morgenstivhed
Opvarmningsfænomen — smerten aftager under aktivitet
Midtportion — ømhed og fortykkelse 2–6 cm over hælbenet
Insertionel — ømhed ved fæstet på hælbenet
Aktuel fluorokinolonbehandling·nylig fluorokinolonbehandling
Faldgruber & differentialdiagnoser
At patienten kan gå udelukker IKKE ruptur — de dybe fleksorer kompenserer. Det er den hyppigste grund til at diagnosen overses akut
Delvis ruptur ser ud som tendinopati: Thompsons og Matles test er normale, fordi kontinuiteten er bevaret
Steroidinjektion frarådes — den øger risikoen for ruptur
Fluorokinoloner giver tendinopati og ruptur, særligt hos ældre og ved samtidig steroid — spørg til dem
Bilateral tendinopati uden belastningsforklaring: overvej spondylartropati og familiær hyperkolesterolæmi
Excentrisk træning tager 3 måneder — sig det, ellers gennemføres den ikke
Suppler med
Thompsons test, palpation for defekt, tåstand på ét ben, lokalisation af ømheden, og medicinliste med fokus på fluorokinolon
1
Udeluk ruptur først
Thompsons test på alle
▾
- Thompsons test (calf squeeze): patienten ligger på maven med fødderne ud over lejet. Klem læggen.
- Udebliver plantarfleksionen, er testen positiv og taler for total ruptur.
- Palpér efter defekt i senen, og se efter nedsat plantarfleksionskraft.
- Matles test: ved bugleje med bøjede knæ hænger foden mere dorsalflekteret på den syge side.
Uddyb
Thompsons test hører til hos enhver med akutte akillessmerter — udebliver plantarfleksionen, taler det for total ruptur.
Begge tests kan gøres i samme leje, og de supplerer hinanden.
Ved mistanke om ruptur er det akut ortopædkirurgisk vurdering samme dag, se sidste trin.
Begge tests kan gøres i samme leje, og de supplerer hinanden.
Ved mistanke om ruptur er det akut ortopædkirurgisk vurdering samme dag, se sidste trin.
Kilde: Lægehåndbogen: Akillesseneruptur · Dansk Selskab for Sportsfysioterapi
2
Den klassiske anamnese
at kunne gå udelukker ikke ruptur
▾
- Pludseligt smæld eller slag bagpå anklen under afsæt, spring eller acceleration — mange beskriver det som at blive sparket.
- Patienten kan ofte stadig gå, fordi de dybe fleksorer kompenserer.
- Men kan ikke stå på tå på ét ben.
- At patienten kan gå udelukker altså ikke ruptur, og det er den hyppigste grund til, at diagnosen overses akut.
Uddyb
At patienten kan gå udelukker ikke ruptur, og det er den hyppigste grund til, at diagnosen overses akut.
Tåstand på ét ben er den funktionstest, patienten ikke kan gennemføre.
Beskrivelsen «som at blive sparket bagfra» er så karakteristisk, at den alene bør udløse undersøgelsen.
Tåstand på ét ben er den funktionstest, patienten ikke kan gennemføre.
Beskrivelsen «som at blive sparket bagfra» er så karakteristisk, at den alene bør udløse undersøgelsen.
Kilde: Lægehåndbogen: Akillesseneruptur · Ugeskrift for Læger
3
Delvis ruptur ser ud som tendinopati
testene er normale
▾
- Thompsons og Matles test er normale ved delvis ruptur, fordi kontinuiteten er bevaret.
- Billedet ligner derfor tendinopati.
- Ved uforklaret forværring eller kraftnedsættelse: henvis til ultralyd.
- Det er den situation, hvor et normalt klinisk fund ikke er beroligende nok.
Uddyb
Delvis ruptur er den, der bliver behandlet som tendinopati i måneder, uden at træningen rykker noget.
Ved uforklaret forværring eller kraftnedsættelse henvises til ultralyd.
Kraftnedsættelsen er det bedste kliniske spor og bør efterspørges aktivt.
Ved uforklaret forværring eller kraftnedsættelse henvises til ultralyd.
Kraftnedsættelsen er det bedste kliniske spor og bør efterspørges aktivt.
Kilde: Lægehåndbogen · Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen
4
Midtportion eller insertion
de behandles forskelligt
▾
- Midtportions-tendinopati sidder 2–6 cm over hælbenet, med lokaliseret ømhed og fortykkelse.
- Insertionel tendinopati sidder helt ved hælbenets fæste og tåler ikke fuld dorsalfleksion.
- Morgenstivhed i senen og opvarmningsfænomen — bedre efter de første minutters aktivitet, værre igen efter — er typisk.
- Skellet afgør træningens bevægebane, se trin 6.
Uddyb
Lokalisationen er hele grunden til at palpere præcist: midtportion sidder 2–6 cm over hælbenet, insertionel helt ved fæstet.
Morgenstivhed og opvarmningsfænomen er typisk og er værd at spørge til direkte.
Den insertionelle form tåler ikke det fulde udfald og forværres af den standardprotokol, der virker på midtportionen.
Morgenstivhed og opvarmningsfænomen er typisk og er værd at spørge til direkte.
Den insertionelle form tåler ikke det fulde udfald og forværres af den standardprotokol, der virker på midtportionen.
Kilde: Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen · Lægehåndbogen
5
Belastningsstyring frem for hvile
fuld aflastning forværrer prognosen
▾
- Reducér den provokerende belastning midlertidigt, men hold senen i arbejde.
- Fuld aflastning forværrer prognosen.
- Rådet «hvil, til det ikke gør ondt» er forkert her og bør korrigeres eksplicit.
- Moderate smerter under træning må tolereres — det er ikke et tegn på skade.
Uddyb
Fuld aflastning forværrer prognosen — hold senen i arbejde, og reducér kun den provokerende belastning midlertidigt.
Smertetilladelsen er den instruktion, der oftest mangler, og uden den stopper patienten ved første ubehag.
«Reducér» er ikke det samme som «stop» — forskellen skal siges højt.
Smertetilladelsen er den instruktion, der oftest mangler, og uden den stopper patienten ved første ubehag.
«Reducér» er ikke det samme som «stop» — forskellen skal siges højt.
Kilde: Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen
6
Excentrisk træning — protokollen
Alfredson: 3 × 15, 2 gange dagligt i 12 uger
▾
- Den bedst dokumenterede behandling ved midtportions-tendinopati er excentrisk træning efter Alfredsons protokol.
- 3 sæt á 15 gentagelser, med både strakt og bøjet knæ, 2 gange dagligt i 12 uger.
- Man står med forfoden på et trin og sænker hælen langsomt og kontrolleret; det koncentriske arbejde undgås ved at komme op med det raske ben.
- Progression sker med ekstra vægt i rygsæk.
- Ved insertionel tendinopati bør bevægebanen begrænses, så senen ikke presses mod hælbenet i fuld dorsalfleksion.
Uddyb
Protokollen er præcis: 3 sæt á 15 gentagelser med både strakt og bøjet knæ, 2 gange dagligt i 12 uger.
Det koncentriske arbejde skal undgås, og det er dét, det raske ben bruges til.
Den insertionelle modifikation er ikke en detalje: fuld dorsalfleksion presser senen mod knoglen og forværrer.
Det koncentriske arbejde skal undgås, og det er dét, det raske ben bruges til.
Den insertionelle modifikation er ikke en detalje: fuld dorsalfleksion presser senen mod knoglen og forværrer.
Kilde: Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen · Lægehåndbogen
7
Sig varigheden højt
3 måneder, før effekten er tydelig
▾
- Der går typisk 3 måneder, før effekten er tydelig — og det er dét, der afgør, om patienten gennemfører.
- Fysioterapi ved behov for instruktion og progression.
- Hælindlæg kan lindre midlertidigt.
- Chokbølgebehandling kan overvejes som supplement ved kronisk forløb.
Uddyb
Der går typisk 3 måneder, før effekten er tydelig, og det er dét, der afgør, om patienten gennemfører.
Hælindlægget er symptomatisk og erstatter ikke træningen.
Chokbølge er et supplement, ikke et alternativ til belastningen.
Hælindlægget er symptomatisk og erstatter ikke træningen.
Chokbølge er et supplement, ikke et alternativ til belastningen.
Kilde: Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen · Lægehåndbogen
8
Det, du skal undgå
steroid og fluorokinoloner
▾
- Steroidinjektion i eller omkring senen frarådes — den øger risikoen for ruptur.
- Fluorokinoloner (ciprofloxacin med flere) er forbundet med tendinopati og senerupturer, særligt hos ældre og ved samtidig steroidbehandling.
- Spørg til dem, og seponér ved nyopståede senesmerter.
- Spørg til fluorokinoloner, også ved samtidig steroidbehandling.
Uddyb
Steroidinjektion i eller omkring senen frarådes — den øger risikoen for ruptur.
Seponering ved nyopståede senesmerter er en anbefaling, ikke en overvejelse.
Seponering ved nyopståede senesmerter er en anbefaling, ikke en overvejelse.
Kilde: pro.medicin.dk: fluorokinoloner — seneaffektion · Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
9
HENVIS
ruptur akut — resten ved manglende effekt
▾
- Mistanke om ruptur → akut ortopædkirurgisk vurdering samme dag.
- Uforklaret forværring eller kraftnedsættelse → ultralyd.
- Manglende effekt af 3–6 måneders konsekvent træning.
- Bilateral tendinopati hos yngre eller uden belastningsforklaring: overvej spondylartropati, familiær hyperkolesterolæmi med xantomer i senen og inflammatorisk sygdom.
Ved mistanke om total ruptur henvises akut til ortopædkirurgisk vurdering samme dag — at patienten kan gå udelukker ikke rupturen. Ved uforklaret forværring eller kraftnedsættelse henvises til ultralyd med henblik på delvis ruptur, og ved manglende effekt af 3–6 måneders konsekvent træning henvises til videre vurdering. Anfør hvilken side, debut og om der var et smæld eller et slag under afsæt eller acceleration, om patienten kan gå og om hun kan stå på tå på ét ben, resultatet af Thompsons og Matles test, om der palperes en defekt, hvor smerten sidder i forhold til hælbenet, hvad der er gennemført af træning i hvilken protokol og hvor længe, samt fluorokinolonbehandling, steroidinjektion, tidligere senesymptomer og eventuel bilateralitet — Thompsons test, tåstanden på ét ben og hvad der faktisk er trænet er dem, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Rupturen er tidskritisk, og det er derfor Thompsons test hører til allerede i den første konsultation, se trin 1.
«Manglende effekt» kræver, at træningen faktisk er gennemført — spørg til protokol, hyppighed og varighed, før begrebet bruges.
Bilateralitet hos den yngre uden belastningsforklaring peger væk fra den mekaniske forklaring og mod systemisk sygdom.
«Manglende effekt» kræver, at træningen faktisk er gennemført — spørg til protokol, hyppighed og varighed, før begrebet bruges.
Bilateralitet hos den yngre uden belastningsforklaring peger væk fra den mekaniske forklaring og mod systemisk sygdom.
Kilde: Lægehåndbogen: Akillesseneruptur og akillestendinopati · Dansk Selskab for Sportsfysioterapi
Kilde: Lægehåndbogen · Dansk Selskab for Sportsfysioterapi: Fagligt katalog om akillessenen · Ugeskrift for Lægergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning